ANALISIS KELENGKAPAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN DI UPT PUSKESMAS KOWEL PAMEKASAN

Rekam Medis adalah berkas yang berisi informasi tentang identitas pasien, riwayat kesehatan,
hasil pemeriksaan fisik, diagnosa, semua pelayanan dan prosedur medis yang diberikan kepada
pasien, serta pengobatannya, baik rawat inap, rawat jalan, maupun yang mendapat pelayanan
gawat darurat. Rekam medis dijadikan acuan bagi pasien berikutnya, terutama pada saat pasien
berobat kembali, rekam medis pasien harus tersedia jika pasien berobat kembali. Akan sulit bagi
tenaga medis untuk melakukan tindakan atau terapi sebelum riwayat kesehatan, tindakan atau
terapi pasien diketahui dan tercatat dalam rekam medis. Kelengkapan dokumentasi rekam medis
sangat mempengaruhi kinerja pelayanan yang dilakukan oleh dokter serta dapat mempengaruhi
kualitas dan kuantitas pelayanan pada suatu fasilitas pelayanan medis. Salah satu parameter untuk
menentukan mutu pelayanan medis adalah data atau informasi rekam medis yang baik dan
lengkap. Salah satu dari indikator mutu rekam medis yang baik dan lengkap adalah kelengkapan
isi dan pemenuhan aspek tertentu terhadap persyaratan hukum. Rekam medis yang baik tidak
hanya mencerminkan praktik medis yang baik, tetapi juga menunjukkan efektivitas dan kesesuaian
perawatan pasien. Dalam kelengkapan rekam medis di UPT Puskemas Kowel pamekasan dalam 4
komponen yang terdiri dari : Identitas pasien terisi lengkap 100%, Kelengkapan laporan / catatan
penting terisi lengkp 100%, Autentifikasi terisi lengkap 50% yang tidak lengkap 50%,
Pendokumentasian ada coretan 10% dan tidak ada coretan 90%. Dalam komponen-komponen
tersebut sudah terisi lengkap, tetapi dalam pengisian Autentifikasi belum terisi lengkap pada nama
dokter, ttd dokter, nama perawat, ttd perawat, nama pasien, ttd pasien. Dan dalam
pendokumentasian masih ada coretan dan tipe-x.
Kata Kunci : Analisis Kelengkapan Rekam Medis Rawat Jalan