ANALISIS KELENGKAPAN DOKUMEN REKAM MEDIS DIAGNOSA PNEUMONIA PASIEN RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT BAPTIS KEDIRI

Salah satu ukuran kualitas pelayanan rumah sakit adalah kelengkapan rekam medis, yang
berfungsi sebagai dasar pelaporan, sumber informasi klinis, saluran komunikasi antar tenaga
medis, dan pendukung administrasi serta klaim pendanaan kesehatan. Ketepatan pengambilan
keputusan klinis, kualitas perawatan, dan proses pengkodean diagnostik semuanya dapat
terpengaruh secara negatif oleh dokumentasi yang tidak lengkap. Tujuan penelitian ini adalah
untuk mengetahui tingkat kelengkapan dokumentasi rekam medis terkait diagnosis pneumonia
pada pasien rawat inap Rumah Sakit Baptis Kediri. Dengan populasi dan sampel sebanyak 56
dokumen rekam medis yang dikumpulkan menggunakan strategi pengambilan sampel total
antara Januari 2025 dan April 2026, penelitian ini menggunakan metode kuantitatif dengan
pendekatan deskriptif. Sebuah daftar periksa digunakan untuk mengumpulkan data melalui
observasi, dan proporsi dokumen lengkap dihitung untuk analisis univariat. Hasil penelitian
menunjukkan bahwa 48 dokumen (85,71%) dianggap lengkap, sedangkan 8 dokumen
(14,29%) dianggap tidak lengkap. Bentuk ketidaklengkapan tersebut meliputi identifikasi
pasien, hasil pemeriksaan pendukung, diagnosis, dan tanda tangan atau nama dokter. Meskipun
catatan rekam medis pneumonia di rumah sakit umumnya sangat lengkap, masih ada beberapa
kekurangan, terutama di bidang yang berkaitan dengan resume medis dan verifikasi profesional
kesehatan.
Kata Kunci: Kelengkapan Rekam Medis, Pneumonia, Rawat Inap, Rekam Medis, Rumah
Sakit.