ANALISIS PENYEBAB PENGEMBALIAN KLAIM PASIEN BPJS KESEHATAN PADA PELAYANAN RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT UMUM UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Latar Belakang :Fenomena pengembalian klaim sebagai identifikasi masalah dan landasan
toritis serta regulasi sebagai payung hukum dan aturan baku nasional yang mengikat tata kelola
pembiayaan kesehatan. Teori manajemen klaim sebagai terapan teori operasional sebagai siklus
penagihan klaim rumah sakit. Tingginya pengembalian klaim di rumah sakit UMM. Metode
Penelitian : Menggunakan Mix Method dengan desain sequential exploratory di mulai dari
kuantitatif pada data sekunder kemudian di lanjutkan ke kualitatif pada data primer. Populasi
penelitian klaim pending periode Agustus 2025-Januari 2026 dengan 236 sampel. Teknik
sampling menggunakan simpel random sampling untuk data sekunder dan purposive sampling
untuk data primer. Analisis data sekunder menggunakan univariat dan analisis data primer
dengan Miles & Huberman. Hasil Penelitian : Distribusi frekuensi, persentase dan rata-rata
penyebab pengembalian klaim dari aspek medis sebesar 125 (52,9%) dengan rata-rata 20,8
(51,6%), aspek koding sebesar 53 (22,5%) dengan rata-rata 8,8 (26,3%), aspek admninstrasi
sebesar 58 (24,6%0 dengan rata-rata 9,6 (22%). Turut berkontribusi atas penyebab
pengembalian klaim dari 5M Framework yaiut unsur man kurangnya kedisiplinan petugas
medis dalam penegakkan diagnosis/tindakan dan terdapat singkatan istilah medis sebagi
pemicu kesalahan koding; unsur method PPK, Clinical Pathway, SOP belum berjalan secara
optimal; unsur material dokumen masih ada yang manual sebagian dokumen elektonik; unsur
machine SIMRS belum teringrasi secara komprehensif; unsur money tidak menjadi penyebab
pengembalian klaim. Kesimpulan : Tingginya angka pengembalian klaim di rumah sakit
dengan dominan disebabkan oleh masalah pada aspek medis (52,9%), akibat kurangnya
kedisplinan petugas medis, yang di perkuat oleh penerapan SOP yang belum optimal, masa
transisi domunen manual ke elektronik, serta SIMRS yang belum terintegrasi secara
komprehensif.
Kata kunci : Pasien BPJS Kesehatan, Rumah sakit, Pengembalian klaim