ANALISIS PENYEBAB PENDING KLAIM BPJS KESEHATAN DITINJAU DARI KETEPATAN KODEFIKASI PADA PASIEN RAWAT INAP DI RUMAH ISLAM MASYITHOH BANGIL

**Abstrak**

Fenomena yang sering terjadi dalam proses pengajuan klaim BPJS Kesehatan adalah *pending claim*, yaitu kondisi ketika klaim yang diajukan rumah sakit belum dapat disetujui oleh BPJS Kesehatan sehingga harus dikembalikan untuk dilakukan perbaikan atau klarifikasi. Pending klaim dapat disebabkan oleh berbagai faktor, antara lain administrasi, kelengkapan dokumen medis, dan ketepatan kodefikasi yang berpengaruh terhadap proses verifikasi klaim. Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif kuantitatif yang bertujuan menganalisis penyebab pending klaim BPJS Kesehatan ditinjau dari ketepatan kodefikasi pada pasien rawat inap di Rumah Sakit Islam Masyithoh Bangil. Sampel penelitian sebanyak 75 berkas klaim pasien rawat inap berstatus pending periode Januari–Maret 2026 yang dipilih menggunakan teknik total sampling. Pengumpulan data dilakukan melalui observasi dengan checklist, studi dokumentasi, dan wawancara dengan petugas koder serta casemix. Hasil penelitian menunjukkan bahwa faktor kodefikasi merupakan penyebab pending klaim terbanyak, yaitu 55 klaim (73,33%), yang terdiri atas permasalahan kode diagnosis sebanyak 48 klaim (64,00%) dan kode tindakan sebanyak 7 klaim (9,33%). Berdasarkan hasil observasi dokumen rekam medis dan wawancara, kode diagnosis (ICD-10) dan kode tindakan (ICD-9-CM) yang diberikan petugas koder telah sesuai dengan dokumentasi rekam medis. Namun, pending klaim tetap terjadi karena adanya permintaan *regrouping* dari verifikator BPJS Kesehatan yang berkaitan dengan perbedaan interpretasi terhadap ketentuan verifikasi INA-CBG. Rumah sakit disarankan melakukan validasi internal sebelum pengajuan klaim, meningkatkan koordinasi antara petugas koder, casemix, dan dokter penanggung jawab pelayanan, serta melaksanakan evaluasi dan audit internal secara berkala terhadap klaim pending untuk meminimalkan terjadinya penundaan klaim.

Kata Kunci:Pending Klaim, BPJS Kesehatan, Kodefikasi, INA-CBG, Pasien Rawat Inap