ANALISIS KELENGKAPAN REKAM MEDIS ELEKTRONIK PASIEN RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT KATOLIK BUDI RAHAYU BLITAR

Transformasi digital di bidang kesehatan mewajibkan fasilitas pelayanan kesehatan
menerapkan Rekam Medis Elektronik (RME) berdasarkan Permenkes Nomor 24 Tahun 2022.
Kelengkapan pengisian RME merupakan indikator krusial dalam mengukur mutu pelayanan
kesehatan dan kesinambungan asuhan pasien rawat inap sesuai dengan standar akreditasi
STARKES 2024 (MRMIK 7). Namun, dalam pelaksanaannya di lapangan masih sering
ditemukan ketidaklengkapan dokumen klinis, khususnya pada lembar resume medis. Tujuan:
Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis tingkat kelengkapan pengisian dokumen RME
pasien rawat inap dan mengidentifikasi faktor-faktor penyebab ketidaklengkapannya di Rumah
Sakit Katolik Budi Rahayu Blitar pada triwulan I tahun 2026. Metode: Jenis penelitian ini
adalah deskriptif dengan pendekatan kuantitatif. Berdasarkan populasi sebanyak 635 pasien
rawat inap periode Januari–Maret 2026, sampel dihitung menggunakan rumus Slovin dengan
toleransi kesalahan 10%, sehingga diperoleh sampel sebanyak 86 dokumen RME yang
dianalisis secara retrospektif. Teknik pengumpulan data menggunakan observasi (lembar
checklist), wawancara mendalam bersama supervisor keperawatan dan petugas rekam medis
serta dokumentasi. Analisis data menggunakan statistik deskriptif persentase dengan landasan
teori mutu Donabedian (Struktur, Proses, Hasil). Hasil: Tingkat kelengkapan pengisian RME
pasien rawat inap secara keseluruhan mencapai rata-rata 99,48%. Sembilan komponen utama
yang diteliti menunjukkan bahwa aspek Identitas, Anamnesa, Diagnosis, Pemeriksaan
Penunjang, Tindakan Medis, Terapi Pengobatan, CPPT, dan Autentifikasi PPA telah mencapai
tingkat kelengkapan optimal sebesar 100%. Namun, ditemukan ketidaklengkapan sebesar 5%
(4 berkas dari 86 sampel) pada komponen Resume Medis Rawat Inap, sehingga belum
memenuhi Standar Pelayanan Minimal (SPM) rumah sakit yang mensyaratkan kelengkapan
100%. Pembahasan & Penyebab: Ditinjau dari teori Donabedian, ketidaklengkapan pada aspek
proses (pengisian dokumen) dipicu oleh hambatan struktur pada sumber daya Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP). Faktor utama penyebab ketidaklengkapan resume
medis meliputi: (1) pasien pulang Atas Kemauan Sendiri (APS) sebelum jam visite dokter, (2)
pasien meninggal dunia secara mendadak saat DPJP tidak di tempat, dan (3) tingginya beban
kerja serta keterbatasan waktu visite DPJP di ruangan akibat fluktuasi jumlah pasien yang padat.
Kesimpulan & Saran: Pengisian RME rawat inap di RS Katolik Budi Rahayu Blitar sudah sangat baik namun belum mencapai target mutlak 100% pada komponen resume medis. Disarankan kepada manajemen rumah sakit untuk mengembangkan fitur pop-up notification atau alert automatic pada SIMRS ketika pasien direncanakan pulang, menyusun SOP alur pengisian RME khusus untuk kasus APS/meninggal, serta Pengoptimalkan peran perawat sebagai reminder verbal kepatuhan dokumentasi real-time kepada DPJP.

Kata Kunci: Rekam Medis Elektronik, Kelengkapan, Rawat Inap, Resume Medis, Donabedian