ANALISIS KLAIM BPJS RAWAT JALAN GUNA MENUNJANG KELANCARAN PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATAN DI RS BAPTIS BATU

BPJS Kesehatan merupakan badan penyelenggara jaminan kesehatan yang bertujuan
memberikan perlindungan kesehatan kepada masyarakat melalui Program Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN). Dalam pelaksanaannya, rumah sakit sebagai fasilitas kesehatan memiliki
tanggung jawab untuk melaksanakan proses pengajuan klaim BPJS secara tepat sesuai dengan
ketentuan yang berlaku agar pembayaran pelayanan kesehatan dapat berjalan lancar. Penelitian
ini menggunakan metode deskriptif dengan pendekatan kualitatif. Penelitian ini bertujuan
untuk menganalisis pelaksanaan proses klaim BPJS rawat jalan guna menunjang kelancaran
pembayaran pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Baptis Batu. Hasil penelitian menunjukkan
bahwa proses klaim BPJS rawat jalan di Rumah Sakit Baptis Batu telah dilaksanakan sesuai
dengan prosedur, dimulai dari pengambilan berkas klaim, pengecekan jumlah berkas,
pemisahan jenis klaim, pemeriksaan kelengkapan administrasi, pengkodean diagnosis
menggunakan ICD-10 dan tindakan menggunakan ICD-9-CM, penginputan data ke aplikasi EKlaim INA-CBG's, hingga pengajuan klaim kepada BPJS Kesehatan. Dalam pelaksanaannya
masih ditemukan beberapa kendala, yaitu ketidaklengkapan resume medis dan hasil
pemeriksaan penunjang, keterlambatan pengajuan klaim akibat proses pelengkapan dokumen
dan verifikasi internal, serta pengembalian berkas klaim untuk dilengkapi apabila terdapat
kekurangan dokumen. Selain itu, kelengkapan rekam medis sangat berpengaruh terhadap
ketepatan pengkodean diagnosis dan tindakan serta kelancaran proses verifikasi dan pengajuan
klaim. Upaya yang dilakukan rumah sakit untuk mengatasi kendala tersebut yaitu melakukan
pemeriksaan ulang terhadap kelengkapan dokumen, meningkatkan koordinasi antarunit
pelayanan, serta memastikan seluruh persyaratan administrasi dan dokumen medis telah
lengkap sebelum klaim diajukan kepada BPJS Kesehatan. Dengan demikian, pelaksanaan
proses klaim BPJS rawat jalan di Rumah Sakit Baptis Batu telah berjalan sesuai dengan
prosedur yang berlaku, namun masih diperlukan peningkatan terhadap kelengkapan rekam
medis, ketelitian pemeriksaan dokumen, serta koordinasi antarpetugas untuk mendukung
kelancaran proses pengajuan dan pembayaran klaim BPJS Kesehatan.